诞生立体见地，掌捏“三角操作时候”，按照规定进行系统的障碍镜查验，了解膝障碍内的剖解结构和病变，才气幸免遗漏，进行精确手术。

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障碍镜下手术必须脑、手和眼密切合作，唯有过程永劫刻的反复老到后，才气达得手术开合自若、驾轻就熟。进行障碍镜查验最基本的条件是培养“三角操作时候”，即障碍镜参加障碍腔，图像投射在监视器上，手术器械由另一进口参加障碍腔内，在监视下行手术操作。

障碍镜查验取平卧位或抗拒下垂位（图1），在膝障碍套接液袋（图2），在大腿中段扎气囊止血带备用，皮肤消毒铺单。障碍镜、刨削刀和射频，辩认甩掉在傍边两侧（图3）。在膝眼处向膝障碍内注入60～100ml含有肾上腺素的生理盐水，彭胀障碍腔和达到止血臆想打算。术中通过3L吊袋液体悬高1m以上进行灌输，十足不错将障碍腔隙本质。通过障碍镜双通说念套筒继续进水管和眩惑管，进行注水和出水，酿成灌输和眩惑系统，必要时可于髌上囊另作念出水口。将障碍镜套筒插入障碍内，成例查验规定为髌上囊、膝内侧裂缝、髁间切迹、膝外侧裂缝，必要时查验膝障碍后内和后外侧裂缝，以免遗漏病变。

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图1 膝障碍镜查验取平卧抗拒下垂位

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图2 膝障碍套接液袋

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图3 障碍镜与手术器械的甩掉

一、髌上囊

平日髌上囊穹窿部呈圆幕状。滑膜较薄，名义光滑，可见血管网，偶然在髌上囊外侧可见滑膜皱襞存在，滑膜皱襞呈片状或束带状（图4），为胚胎残留组织。偶然滑膜皱襞紧贴在股骨髁上，屈伸活动膝障碍时有弹响或嵌压痛苦症状。如若镶嵌髌股障碍裂缝内，髌股障碍研磨进修阳性。老年患者或存在炎症的膝障碍，可见障碍滑膜增生，滑膜血管加多。偶然髌上囊裂孔内有游离体（图5），耀眼不要遗漏。

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图4 髌上皱襞

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图5 膝障碍游离体

二、髌股障碍

将障碍镜置于股骨滑车部位，然后向后镇静拔出，障碍镜歪斜面朝向髌骨，直到看见髌骨上缘为止，手指轻敲髌骨，可见髌骨盘曲移动，手指向表里侧推动髌骨即可不雅察髌骨障碍面各部分。动弹障碍镜使物镜歪斜面朝向股骨部分，可不雅察到股骨滑车部分的软骨面（图6）。

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图6 髌股障碍及滑车

三、膝内侧裂缝

查验髌股障碍后，沿股骨内髁障碍面的上缘，将障碍镜向内侧移动，待障碍镜移到股骨髁内侧面时，于股骨内髁内侧面上上前鼓动，渐渐屈曲膝障碍，可见膝障碍内侧沟（图7），耀眼不雅察有无粘连及游离体存在。轻轻将障碍镜裁撤，向外移动障碍镜，即达股骨髁与胫骨平台裂缝。将膝障碍屈曲45°，外旋外展小腿，使膝内侧障碍裂缝增宽，可见内侧半月板前角（图8）。髌前脂肪垫迷惑表里侧半月板的前角，容易遮掩障碍镜视线，不雅察半月板前角时，可将障碍镜由半月板体部向后移动来幸免脂肪垫破损，也可在影响视线时插入探针将脂肪垫挑开或压下。如若滑膜增生肥厚，可用刨削刀计帐后再进行不雅察。不雅察半月板体部与后角（图9）则需外旋膝障碍，渐渐伸直小腿并使劲外翻膝部，从ACL控制将障碍镜讲理插入障碍裂缝，可见内侧半月板后角偏激在胫骨上的附着点。外旋膝障碍时，内侧半月板内缘向内稍突起，内缘变直。抗拒30°不雅察内侧半月板后角。

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图7 膝障碍内侧沟

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图8 内侧半月板前角

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图9 半月板后角与体部

四、髁间窝

将障碍镜移向髁间窝，不错不雅察ACL的情况（图10）。前交叉韧带起于股骨外髁，止于胫骨棘，分为前内侧束和后外侧束（图11），在膝障碍屈曲时，前内侧束弥留，伸膝时后外侧束弥留，以保持膝障碍的褂讪性。前交叉韧带是否断裂，可通过在障碍镜直视下行抽屉进修或用探针钩动前交叉韧带测其张力赐与判断。经髁间切迹，于股骨内侧髁间窝处，可不雅察后交叉韧带（图12）。

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图10 髁间窝ACL

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图11 ACL分为前侧束与后外侧束

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图12 髁间窝内侧泄漏后交叉韧带

五、膝外侧裂缝

障碍镜沿股骨外髁的侧方参加外侧沟（图13）和外侧隐窝（图14），这亦然小的游离体参加的通说念之一。抗拒45°，向下方按压膝内侧，使膝内翻内旋。将障碍镜移到障碍裂缝，率先不雅察外侧半月板后角和腘肌腱穿过外侧半月板裂孔（图15）。由于外侧半月板后角与障碍囊无附着，在探针的援助下，可不雅察到外侧半月板的后角。然后沿外侧半月板后角内侧缘，将障碍镜向后退，不雅察半月板的体部及前角。障碍镜查验为止后，冲洗障碍腔，将障碍腔血液及组织碎屑冲洗干净，必要时缝合伤口，进行加压包扎。为了腐烂术后痛苦，障碍内打针10ml罗哌卡因。术后冷敷故意于止血、止痛。

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图13 膝障碍外侧沟

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图14 膝障碍外侧隐窝

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图15 腘肌腱

六、障碍镜查验重点

率先不雅察半月板有无退变、扯破或不褂讪气候，将探针探入半月板的胫侧面，探查有无扯破，推压半月板股骨面有无相配移动气候，探查半月板扯破部位和深度。由半月板毁伤的同侧插入障碍镜进行不雅察，从对侧入路插脱手术器械，进行镜下手术。

行内侧半月板切除时，将小腿屈曲位下垂于床下，强力外翻膝障碍，扩大膝障碍内侧裂缝，以便进行操作。

行外侧半月板切除时，屈曲膝障碍60°～80°强力内翻位，以加大外侧障碍裂缝。

凭据半月板扯破情况及类型进行半月板部分、次全切除。半月板纵裂、桶柄样断裂、瓣状断裂，可整块割断毁伤的半月板并取出，对变性或扯破组织可稀薄咬除。

参考文件

[1]Ming Xie G，Zhong Zhao J. The effect of remnant preservation on patterns of gene expression in a rabbit model of anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Surgical Research，2012，176（2）：510-516.

[2]Weiler A，et al. Biomechanical Properties and Vascularity of an Anterior Cruciate Ligament Graft Can Be Predicted by Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging A Two-Year Study in Sheep. The American journal of sports medicine，2001，29（6）：751-761.

[3]Wright R W. et al. Ipsilateral graft and contralateral ACL rupture at five years or more following ACL reconstruction. The Journal of Bone & Joint Surgery，2011，93（12）：1159-1165.

[4]Yoshikawa T，et al. Effects of local administration of vascular endothelial growth factor on mechanical characteristics of the semitendinosus tendon graft after anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. The American journal of sports medicine，2006，34（12）：1918-1925.

[5]实用障碍镜手术学，刘玉杰，化学工业出书社，2017[6]膝障碍镜手术学，陈坚，东说念主民卫生出书社，2014

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